2025년 10월, 대한민국 국민이라면 누구나 건강보험 혜택을 받고 있습니다. 건강보험은 예상치 못한 질병이나 사고로 인해 발생하는 의료비 부담을 덜어주는 중요한 사회 보험 제도입니다. 특히, 본인부담상한액 초과금 제도는 과도한 의료비 지출로 어려움을 겪는 분들에게 큰 도움이 될 수 있습니다.
본인부담상한액 초과금이란 무엇일까요?
건강보험 가입자가 1년 동안 부담한 본인일부부담금의 총액이 개인별 본인부담상한액을 초과하는 경우, 그 초과 금액을 건강보험공단에서 환급해주는 제도입니다. 즉, 본인부담상한액 초과금은 의료비 부담을 덜어주는 아주 중요한 제도입니다. 이 제도는 사전급여와 사후환급 두 가지 방식으로 운영됩니다.
- 사전급여: 연간 동일 요양기관에서 진료를 받고 본인일부부담금 총액이 최고 상한액을 초과하는 경우 (2024년 808만원, 2025년 826만원), 환자는 최고 상한액까지만 부담하고 초과액은 요양기관이 공단에 청구하여 지급받는 방식입니다.
- 사후환급: 사전급여 적용 금액을 제외한 연간 본인일부부담금 총액이 개인별 상한액을 초과하는 경우, 공단에서 초과액을 환자에게 직접 지급하는 방식입니다.
주의: 비급여, 전액본인부담, 선별급여, 임플란트, 전액 본인부담금, 상급병실 2~3인실 입원료, 추나요법, 상급종합병원 외래 경증질환 본인부담금은 본인부담상한액 초과금 지급 대상에서 제외됩니다.
누가 본인부담상한액 초과금을 신청할 수 있나요?
본인부담상한액 초과금 지급 안내 통보를 받은 수진자(진료받은 사람) 본인이 신청할 수 있습니다. 즉, 건강보험공단으로부터 관련 안내문을 받으셨다면 신청 자격이 있다는 의미입니다. 본인 지급이 원칙이나, 가족 또는 제3자의 계좌로 신청을 원할 경우에는 위임장 등의 추가 서류를 지참하여 가까운 공단 지사를 방문해야 합니다.
본인부담상한액 초과금, 어떻게 신청하나요?
건강보험공단은 매월 본인부담상한액 초과금 (사후환급) 지급 대상자를 결정하여 안내문을 우편으로 발송합니다. 안내문을 받으신 후 다음 절차에 따라 신청하시면 됩니다.
- 지급 안내문 확인: 공단에서 발송한 안내문을 꼼꼼히 확인합니다.
- 신청서 작성: 안내문에 동봉된 지급 신청서를 작성합니다. 본인 계좌 또는 지급받으실 계좌 정보를 정확하게 기재해야 합니다.
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신청 방법 선택:
- 방문 신청: 가까운 국민건강보험공단 지사를 방문하여 신청합니다.
- 우편 신청: 작성한 신청서를 국민건강보험공단으로 우편 발송합니다.
- 유선 신청: 국민건강보험공단 고객센터(1577-1000)로 전화하여 신청합니다.
- 온라인 신청: 국민건강보험공단 홈페이지(http://www.nhis.or.kr)에서 신청합니다.
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필요 서류 제출:
- 본인 신청: 지급 신청서
- 가족 또는 제3자 신청: 지급 신청서, 위임장, 위임인과 수임인의 신분증 사본, 가족관계증명서 (가족관계 입증 시)
신청 시 유의사항
- 가족 또는 제3자의 계좌로 신청할 경우, 반드시 위임장과 관련 서류를 지참해야 합니다.
- 온라인 신청 시에는 본인 인증 절차가 필요합니다.
- 신청서 작성 시 계좌 정보를 정확하게 기재해야 지급이 지연되지 않습니다.
더 자세한 정보가 필요하신가요?
본인부담상한액 초과금 제도에 대한 더 자세한 정보는 다음 연락처 및 웹사이트에서 확인하실 수 있습니다.
- 접수기관: 국민건강보험공단
- 연락처: 1577-1000
- 홈페이지: http://www.nhis.or.kr
법적 근거: 국민건강보험법 제44조, 국민건강보험법 시행령 제19조
소관기관: 국민건강보험공단 본부 의료비지원실
최종 수정일: 2025년 08월 07일
면책 조항: 본 정보는 일반적인 내용만을 담고 있으며, 구체적인 적용은 개별 사례에 따라 달라질 수 있습니다. 정확한 정보는 반드시 국민건강보험공단에 문의하시기 바랍니다.
결론
본인부담상한액 초과금 제도는 건강보험 가입자의 의료비 부담을 덜어주는 중요한 제도입니다. 해당되시는 분들은 잊지 말고 신청하여 환급 혜택을 받으시길 바랍니다. 건강보험공단은 국민의 건강한 삶을 위해 항상 노력하고 있습니다. 궁금한 점이 있다면 언제든지 국민건강보험공단에 문의해주세요. (자료출처: 정부24)